SE FIJAN NUEVAS REGLAS EN CUANTO A INCAPACIDADES MEDICAS

Descargar Decreto 1333/18

Mediante el decreto 1333 del 27 de julio 2018, y que a la fecha ya está rigiendo. El Ministerio de Salud y la Protección Social, pretende regular el sin número de actos fraudulentos que cuentan las EPS en referencia a las incapacidades que le son otorgadas a los diversos pacientes, que no solamente afectan al sistema de salud, sino que también afectan a los empleadores, por la prolongación de las incapacidades.

Esta norma deja claro conceptos como son el de prórroga de incapacidad, el reconocimiento y pago de incapacidades superiores a los 540 días, así como también el momento de calificación de invalidez y en qué momento aplica la suspensión del pago y reconocimiento del auxilio de incapacidad médica en cuanto a enfermedad general.

Algo que resaltar en el presente decreto es que el empleador podrá informarle a la EPS, mediante el aporte de pruebas, en razón al concepto de abuso del derecho, si un trabajador incapacitado por esta entidad está realizando actividad laboral alterna que le impide su recuperación y la cual deriva ingresos, como en muchos casos sucede.  

Además que quien pretenda se le reconozca incapacidades médicas bajo actuaciones ilegales como; alteración o posible fraude en algunas de las etapas del curso de las incapacidades, actos contrarios a la ley por parte del usuario o se pretenda cobros al sistema de salud con datos falsos,  será la Fiscalía General de la Nación conocedora de estas novedades a través de denuncia presentada por la EPS. Por lo que este tipo de actuaciones al igual que la mencionada anteriormente así como las que determine la EPS o EOC, como suspender el tratamiento por parte del usuario, no continuar con las terapias o no asista a valoraciones médicas o calificación invalidez, podría la EPS y EOC mediante el agotamiento del procedimiento fijado en la norma, suspender el pago del auxilio de incapacidad al cotizante.

Instituye además esta norma, el procedimiento para la EPS y EOC de revisiones periódicas de las incapacidades que se generen por enfermedad general de origen común, quienes deberán adelantar las siguientes acciones:

• Detectar casos que por su condición de salud puedan presentar incapacidad prolongada.
• Realizar un plan integral de tratamiento y monitoreo cada 60 días calendario a los pacientes incapacitados. Permitiendo definir el avance de su recuperación.

Al mismo tiempo precisa la norma los requisitos que debe contener el concepto de rehabilitación que debe expedir la EPS a la AFP al cumplirse el 120 día de incapacidad derivada de enfermedad general.

Mismamente define el concepto de prórroga de incapacidad “cuando se expide una incapacidad con posterioridad a la inicial por la misma  enfermedad o lesión o por otra que tenga relación directa con esta…, siempre y cuando entre una y otra, no haya interrupción mayor a 30 días calendario”.

Y del  “Reconocimiento y pago de incapacidades superiores a 540 días” por lo que solo aplicará en los siguientes casos;

1. Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.
2. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad por enfermedad general de origen común, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.
3. Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

Además del  “momento de la calificación definitiva”, por lo que se podría hacer en cualquier momento, cuando la EPS emita el concepto desfavorable de rehabilitación, se dará inicio al trámite de calificación de invalidez de acuerdo a lo fijado en la normatividad vigente-

Por último el decreto deja claro cuáles serían las causales de suspensión o no reconocimiento de pago de incapacidades por enfermedad general.

1. Cuando la EPS o EOC, o la autoridad competente, según el caso, determine que se configuró alguna de las causales de abuso del derecho establecidas en el artículo 2.2.3.4. 1 del Capítulo IV del presente decreto
2. Cuando el cotizante no cumpla con los requisitos señalados en el artículo 2. 1. 13.4 del presente decreto.
3. Cuando el cotizante incurra en mora conforme con lo establecido en los artículos 2.1.9.1 y 2.1.9.3 del presente decreto.
4. Cuando la incapacidad por enfermedad general tenga origen en tratamientos con fines estéticos y sus complicaciones, o se derive de tratamientos que acrediten los criterios de exclusión de que trata el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.

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